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Dott.ssa Novella Bruno |
La ricostruzione della mammella è uno step fondamentale nel percorso di guarigione psicologica a seguito di un tumore mammario. Il ripristino dell’integrità fisica aiuta la donna ad affrontare meglio la sua storia personale di malattia. Come ho già scritto,nel precedente articolo, la preoccupazione per la diagnosi di un tumore al seno e per il successivo intervento chirurgico di asportazione, distolgono completamente l’attenzione della paziente dal percorso ricostruttivo che viene considerato secondario e talvolta accessorio. Bisogna comprendere che oggi,nella maggior parte dei casi,dal tumore alla mammella si guarisce, grazie soprattutto agli screening di prevenzione che aiutano a diagnosticare il tumore al seno in fase sempre più precoce e quindi maggiormente “aggredibile”.
A seguito della diagnosi di tumore mammario,il chirurgo senologo espone alla paziente il tipo di intervento più corretto atto alla rimozione del tumore e, successivamente, il chirurgo plastico-ricostruttore illustra le opzioni ricostruttive sulla base di quanto esposto dal chirurgo senologo, spesso con l’esecuzione di una visita congiunta; in alcuni centri, con la nascita della branca della chirurgia oncoplastica, vi sono alcune figure specializzate chiamate chirurghi ‘oncoplastici’ che sono in grado di poter rivestire entrambi i ruoli e di eseguire entrambi gli interventi. Tuttavia ,è importante tenere in considerazione che, indipendentemente da questo, il percorso di asportazione del tumore e di ricostruzione sono strettamente interconnessi tra di loro e che la paziente deve essere informata su tutto l’iter che deve affrontare.
Possiamo dire, con una semplificazione estrema che, attualmente, per il tumore alla mammella ai primi stadi esistono due grosse categorie di interventi : da una parte interventi che mirano alla preservazione della ghiandola mammaria e che quindi asportano solo una parte di essa, la cosiddetta chirurgia conservativa (le quadrantectomie di Veronesi) e dall’altra interventi che mirano alla rimozione dell’intera ghiandola preservando le strutture di rivestimento, come la pelle e il complesso areola capezzolo,definite mastectomie conservative. Per tumori più avanzati, invece ,è necessario dover rimuovere sia la ghiandola che la cute e le strutture accessorie e pertanto si parla di mastectomie totali/radicali a seconda dell’interessamento delle strutture più profonde. E’ importante sapere che, in tutti questi casi, è sempre possibile offrire alla paziente una opzione ricostruttiva e che la ricostruzione della mammella non inficia in nessun modo con i trattamenti oncologici previsti.
La chirurgia ricostruttiva della mammella può essere suddivisa in due grandi gruppi : la ricostruzione protesica, con uso di protesi in silicone e la ricostruzione con tessuti propri della paziente (lembi peduncolati, microchirurgici /cellule staminali). In Italia, la maggior parte degli interventi di chirurgia ricostruttiva oncologica della mammella afferisce al gruppo delle ricostruzioni con protesi.
La paziente che deve eseguire una ricostruzione protesica del seno dopo tumore si trova ad affrontare due interventi chirurgici, un primo contestualmente alla mastectomia,in cui viene posizionato un espansore al di sotto del muscolo pettorale ed un secondo intervento in cui, questo espansore, viene sostituito con una protesi definitiva in silicone. Si parla pertanto di chirurgia in due tempi : primo e secondo tempo ricostruttivo.
Il primo tempo chirurgico, come detto sopra, si svolge proprio durante l’intervento di mastectomia, al termine della rimozione della ghiandola malata. Il chirurgo ricostruttore crea una tasca al di sotto del muscolo pettorale dove viene inserito questo ‘palloncino’, chiamato espansore, parzialmente riempito con soluzione fisiologica.
Al termine dell’intervento la paziente prosegue la degenza e, successivamente alla dimissione, i suoi controlli medici ambulatoriali ed esegue ,se previste, le terapie oncologiche.
Durante i mesi successivi, l’espansore viene rifornito con soluzione fisiologica con una procedura totalmente indolore mediante un ago sottile, creando a mano a mano uno spazio per poter inserire la protesi definitiva. Se la paziente sta eseguendo la chemioterapia è possibile eseguire il riempimento subito prima del trattamento o qualche giorno prima, affinchè le difese immunitarie siano alte.
A decorrere dal sesto mese post-operatorio, una volta accertato che l’espansione è stata completata, si esegue il secondo tempo chirurgico, ovvero la rimozione dell’espansore e l’inserimento della protesi definitiva in silicone. Durante questo secondo intervento è possibile rimodellare il seno contro laterale per raggiungere un miglior risultato in termini di simmetria.
Una volta eseguito questo ultimo intervento, la paziente potrà eseguire una visita di follow-up annuale ed eventualmente, laddove necessario e possibile, procedere con la ricostruzione del capezzolo e con il tatuaggio dell’areola.
Oggi una delle domande che viene più spesso rivolta al chirurgo riguarda la possibilità di posizionare direttamente una protesi definitiva in silicone, senza passare dal tempo chirurgico di inserimento dell’ espansore. Infatti molto spesso le pazienti,già stressate dall’intervento di mastectomia e dai trattamenti oncologici, accettano malvolentieri l’idea di dover tornare in sala operatoria per eseguire un intervento ai soli fini estetico-ricostruttivi.
Tuttavia, la ricostruzione in unico tempo se pur codificata con il nome di ‘ ricostruzione immediata con protesi’ , può essere eseguita soltanto in una piccola percentuale di donne, con mammelle di piccole dimensioni e poca ptosi che non necessitano o che non desiderano interventi di rimodellamento del seno sano. Negli ultimi anni si è fatto un grande sforzo nel tentativo di estendere il beneficio della ricostruzione immediata anche ad altri gruppi di donne con altre tipologie di mammelle, possiamo anzi affermare che gran parte delle innovazioni introdotte hanno permesso dei grossi miglioramenti in questo campo. Tuttavia, ancora oggi il gold standard della ricostruzione mammaria con protesi è rappresentata dai due step chirurgici, poiché solo attraverso questi due interventi è possibile ottenere un seno con un buon esito cosmetico-ricostruttivo.
